Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) - Direktabrechnung von Krankenhausleistungen

vom 14. Dezember 2018 ( ABl./19, [Nr. 1] , S.22)

Mit der Achten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 24. Juli 2018 wurde durch § 51a Absatz 2 BBhV eine Rechtsgrundlage für eine Direktabrechnung von Krankenhausabrechnungen zwischen der Festsetzungsstelle und nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhäusern geschaffen. Zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat (BMI) wurde eine entsprechende Rahmenvereinbarung am 11. Juli 2018 abgeschlossen.

Das Land Brandenburg, das nach § 62 Absatz 6 Satz 2 des Landesbeamtengesetzes (LBG) grundsätzlich die Beihilfevorschriften des Bundes anwendet, ist dieser Vereinbarung mit Wirkung vom 1. Januar 2019 beigetreten.

Direktabrechnung

Direktabrechnung ist ein auf schriftlichen Antrag der beihilfeberechtigten Person eröffneter direkter Abrechnungsweg zwischen den Festsetzungsstellen und den teilnehmenden Krankenhäusern. Die Direktabrechnung greift nicht in die vorhandenen Rechtsbeziehungen zwischen Patientinnen oder Patienten und Krankenhäusern ein, sondern stellt eine bloße Umlenkung der Zahlungsströme dar. Die Direktabrechnung bedeutet daher weder einen Schuldbeitritt noch eine Schuldübernahme.

Allerdings verpflichtet § 51a Absatz 2 BBhV die Festsetzungsstellen, bei der Festsetzung anrechnungsrelevante Klärungen mit dem Krankenhaus durchzuführen. So sollen Unstimmigkeiten oder Fehler in der Rechnung im Vorfeld der Beihilfefestsetzung zwischen Festsetzungsstelle und Krankenhaus abgeklärt werden. Gelingt dies nicht, sind eventuelle Rechtsstreitigkeiten nach der Beihilfefestsetzung zwischen Patientinnen oder Patienten und den Krankenhäusern zu klären.

Eine Direktabrechnung ist

nicht

möglich, wenn

es sich um den ersten Beihilfeantrag handelt,

sich seit dem letzten Beihilfeantrag die persönlichen Angaben geändert haben oder

es sich um unfallbedingte Behandlungen handelt.

In diesen Fällen erhalten die beihilfeberechtigte Person sowie das Krankenhaus einen entsprechenden Ablehnungsbescheid und die Beihilfe muss nach dem bisherigen Erstattungsverfahren über die Beihilfestelle beantragt werden.

Direktabrechnende Krankenhäuser

Erfasst werden nur Krankenhäuser, die auch für die Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 108 SGB V zugelassen sind. Privatkliniken oder Kliniken im Ausland werden nicht erfasst. Hier bleibt es bei dem bewährten Erstattungsverfahren. Nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser nehmen nicht automatisch, sondern nur dann am Direktabrechnungsverfahren teil, wenn sie der Rahmenvereinbarung zwischen der DKG und dem BMI beitreten. Dies kann sowohl generell als auch im jeweiligen einzelnen Behandlungsfall erfolgen. Es wird daher den beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Personen empfohlen, wenn möglich, dies im Vorfeld des Krankenhausaufenthaltes zu erfragen.

Direktabrechenbare Leistungen

Die Direktabrechnung umfasst die beihilfefähigen Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen. Nicht beihilfefähige Leistungen, wie Eigenbehalte nach § 49 BBhV sowie die im Land Brandenburg gemäß § 62 Absatz 4 LBG nicht beihilfefähigen Wahlleistungen, sind nicht erfasst und müssen weiterhin von der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person unmittelbar gegenüber dem Krankenhaus erstattet werden.

Abrechnungsverfahren

Für das Land Brandenburg sind drei Verfahrensschritte vorgesehen:

Aufnahmeverfahren im Krankenhaus Die beihilfeberechtigte Person löst das Verfahren mit einem wirksamen Antrag auf Erstattung der beihilfefähigen Aufwendungen mit Direktabrechnung aus. Den hierzu erforderlichen Antrag nach Anlage 16 BBhV soll das am Direktabrechnungsverfahren teilnehmende Krankenhaus vorhalten.

Übermittlung der Unterlagen durch das Krankenhaus an die Festsetzungsstelle Das Krankenhaus übersendet den Antrag auf Gewährung von Beihilfe und auf Direktabrechnung, die Aufnahmeanzeige sowie die Rechnung einschließlich der Entlassungsanzeige und eventuell sonstige Unterlagen an die Festsetzungsstelle. Bei einer Zwischenrechnung entfällt die Entlassungsanzeige.

Beihilfezahlung unmittelbar an das Krankenhaus Die Festsetzungsstelle überweist fristgerecht die festgesetzte Beihilfe auf das Konto des Krankenhauses. Ergeben sich aus der Rechnungsprüfung durch die Festsetzungsstelle Fragen, können diese von ihr unmittelbar mit dem Krankenhaus geklärt werden. Die beihilfeberechtigte Person erhält gleichzeitig von der Festsetzungsstelle einen Beihilfebescheid über die gezahlte Beihilfe an das Krankenhaus. Nicht beihilfefähige Leistungen (zum Beispiel Eigenbehalte, Wahlleistungen) muss das Krankenhaus dem Patienten oder der Patientin direkt in Rechnung stellen.

Es wird gebeten, diese Information allen Beamtinnen und Beamten sowie den Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfängern in geeigneter Form zur Kenntnis zu geben. Zeitnah wird ein „Informationsblatt über die Direktabrechnung zwischen Beihilfestelle und Krankenhaus“ auf der

Homepage

der Zentralen Bezügestelle des Landes Brandenburg eingestellt.