Ausführungsbestimmungen über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen

Ausführungsbestimmungen über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 6. Dezember 2010 (Stand 26. Januar 2011) Der Regierungsrat des Kantons Obwalden, in Ausführung von Artikel 14 des Bundesgesetzes über die Ergänzungs leistungen zur Alter-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) vom 6. Oktober 2006 1 ) , gestützt auf Artikel 5 Absatz 3 des Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 25. Oktober 2007 2 ) , beschliesst: 1. Allgemeine Bestimmungen

Art. 1

Zweck 1 Diese Ausführungsbestimmungen umschreiben die nach ELG anerkann ten Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten sowie deren Vergü tung.

Art. 2

Tagestaxen 1 Tagestaxen von Heimen oder Spitälern nach Art. 2 Abs. 1 des kantona len Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sind die Hotel- und Betreuungskosten sowie der Pflegebeitrag nach Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Kran kenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 3 ) . 1) SR 831.30 2) GDB 853.2 3) SR 832.10 OGS 2010, 84

Art. 3

Beizug von Fachstellen 1 Die Ausgleichskasse Obwalden als Vollzugsstelle kann zur Abklärung des Bedarfs von Leistungen (Art. 13, 15, 16 und 20 Abs. 1 Bst. c dieser Ausführungsbestimmungen), der Eignung von Personen (Art. 14 und 15 dieser Ausführungsbestimmungen) und Institutionen (Art. 11 Abs. 2 und 15 dieser Ausführungsbestimmungen), Fachstellen beiziehen.

Art. 4

Frist für die Geltendmachung 1 Ausgewiesene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten werden vergütet, sofern sie innerhalb von 15 Monaten geltend gemacht werden (Art. 15 ELG), die Voraussetzungen zum Bezug von Ergänzungsleistun gen nach Art. 4 bis 6 ELG und dieser Ausführungsbestimmungen erfüllt sind. 2 Die Vollzugsstelle ist ermächtigt, allgemein auf das Datum der Rech nungsstellung abzustellen.

Art. 5

Wirtschaftlichkeit 1 Pflichtleistungen, die von Versicherern der obligatorischen Sozialversi cherungen angerechnet wurden, gelten als wirtschaftlich und zweckmäs sig.

Art. 6

Anerkennung von Kosten nach Erbringungsort 1 In der Schweiz entstandene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittel kosten werden vergütet. 2 Im Ausland entstandene Kosten werden nur vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthalts notwendig werden oder wenn die medizinisch indizierten Massnahmen nur im Ausland erbracht werden können. 3 Im Ausland entstandene Kosten für Bade- und Erholungskuren werden nicht vergütet. 2

2. Anerkannte Kosten

Art. 7

Versicherung mit wählbaren Franchisen 1 Wird eine Versicherung mit höherer Franchise nach Art. 93 der Verord nung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 4 ) gewählt, so wird höchstens eine Kostenbeteiligung nach Art.

Art. 8

Zahnbehandlungskosten 1 Es werden grundsätzlich nur Kosten von Behandlungen durch Zahnärzte und Zahnärztinnen mit Bewilligung zur Berufsausübung im jeweiligen Kanton berücksichtigt. 2 Für die Vergütung ist der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs- Tarif (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend. 3 Kosten für einen Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) werden nur berücksichtigt, wenn dieser entweder durch einen Zahnarzt oder eine Zahnärztin eingegliedert wird oder dies durch einen Zahntechniker oder eine Zahntechnikerin (jedoch nur bei Voll- oder Teilprothesen, keine Kro nen oder Brücken) erfolgt, der oder die zur selbstständigen Berufsaus übung befugt ist. 4 Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (eingeschlossen Labor) vor aussichtlich höher als 3 000 Franken, so ist der Vollzugsstelle vor der Be handlung ein Kostenvoranschlag nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen. Wur de eine Behandlung von über 3 000 Franken ohne Genehmigung des Kostenvoranschlags durchgeführt, werden höchstens 3 000 Franken ver gütet, sofern im Nachhinein nicht mehr feststellbar ist, ob die Behandlung wirtschaftlich und zweckmässig durchgeführt wurde.

Art. 9

Diätkosten 1 Ausgewiesene Mehrkosten für von einem Arzt oder einer Ärztin verord nete lebensnotwendige Diät für Personen, die weder in einem Heim noch Spital leben, gelten als Krankheitskosten. Es wird ein jährlicher Pauschal betrag von 2 100 Franken vergütet. 4) SR 832.102 3

Art. 10

Kosten bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital 1 Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital wird die Kostenbeteili gung nach Art. 64 Abs. 5 KVG nicht vergütet.

Art. 11

Kosten von Erholungskuren und -aufenthalten 1 Von den Unterkunfts- und Verpflegungskosten für ärztlich verordnete Kuren nach einem Spitalaufenthalt in Kurhäusern, die vom Branchenver band der schweizerischen Krankenversicherer santésuisse anerkannt sind, wird höchstens eine Tagestaxe gemäss Art. 2 Abs. 1 Bst. b des kantonalen Gesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse nen- und Invalidenversicherung berücksichtigt. Ein angemessener Selbst behalt für Verpflegung und allfällige Leistungen Dritter wird angerechnet. 2 Kosten von Erholungsaufenthalten zur Entlastung von Angehörigen wer den berücksichtigt, wenn der Aufenthalt in einem anerkannten Heim, Spital oder einer von der Vollzugsstelle als geeignet bezeichneten Institu tion erfolgt.

Art. 12

Kosten bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Heilbad 1 Von den Kosten für eine ärztlich verordnete und in einem nach KVG an erkannten Heilbad durchgeführte Badekur wird höchstens eine Tagestaxe gemäss Art. 2 Abs. 1 Bst. b des kantonalen Gesetzes über Ergänzungs leistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung berück sichtigt. Ein angemessener Selbstbehalt für Verpflegung und allfällige Leistungen Dritter wird angerechnet.

Art. 13

Kosten für hauswirtschaftliche Hilfe und Begleitung zu Hau se 1 Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haus halt durch anerkannte Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 51 KVV werden vergütet. Bei einem nach den Einkom mens- oder Vermögensverhältnissen abgestuften Tarif wird nur der tiefste Tarif angerechnet. 2 Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Begleitung im Haus halt werden bis höchstens 4 800 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche nicht im gleichen Haus und Hilfe zu Hause eingesetzt wird. Pro Stunde werden höchstens 25 Franken vergütet. 4

Art. 14

Kosten für Pflege und Betreuung zu Hause 1 Kosten für Pflege und Betreuung zu Hause nach Art. 7 der Kranken pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 5 ) , die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig sind, werden vergütet. 2 Anwendbar ist der Tarif, welcher zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern gilt.

Art. 15

Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal 1 Kosten für direkt angestelltes Pflegepersonal werden zu Hause wohnen den Bezügern und Bezügerinnen mit einer Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit nur für jenen Teil der Pflege und Betreuung vergütet, die nicht durch eine anerkannte Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV erbracht werden kann. 2 Die Vollzugsstelle legt die Pflege und Betreuung, die im konkreten Fall nicht von einer anerkannten Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden kann, sowie das Anforderungsprofil der anzustel lenden Person fest. Wird diese Stelle nicht beigezogen oder werden de ren Vorgaben nicht eingehalten, so werden die Kosten nicht vergütet.

Art. 16

Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige 1 Kosten für Pflege und Betreuung, die durch Familienangehörige erbracht wird, werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen: a. nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind; und b. durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden. 2 Je Stunde werden 25 Franken vergütet. Die Kosten werden im ausge wiesenen Umfang, höchstens aber in der Höhe des Erwerbsausfalls ver gütet. 3 Die Vollzugsstelle legt den Umfang der Pflege und Betreuung fest. 4 Bei der Berechnung der Entschädigung wird die Hilflosenentschädigung bei schwerer Hilflosigkeit zu zwei Dritteln und bei mittlerer Hilflosigkeit zur Hälfte angerechnet. 5) SR 832.112.31 5

Art. 17

Kosten für Pflege und Betreuung in Tagesstrukturen 1 Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung in anerkannten Tagesheimen und Beschäftigungsstätten werden vergütet: a. an invalide Personen bis höchstens 45 Franken pro Tag, wenn sich die Person mehr als fünf Stunden pro Tag dort aufhält; b. an altersrentenbeziehende Personen höchstens bis zum Betrag ge mäss Art. 2 Abs. 1 Bst. b des kantonalen Gesetzes über Ergän zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche rung. 2 Keine Kosten werden vergütet: a. bei Heimaufenthalt mit Berechnung der Ergänzungsleistungen nach

Art.

10 Abs. 2 ELG, b. bei Beschäftigung mit einer Entlöhnung.

Art. 18

Verhältnis zur Hilflosenentschädigung 1 Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 ELG, so wird die Hilflosenentschädigung der Invaliden- und der Unfallversicherung von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach den Art. 14 bis 16 dieser Ausführungsbestimmungen abgezogen. Der Mindestbetrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG darf jedoch nicht unterschritten werden. 2 Hat die Krankenversicherung für ihre Vergütung von Pflege- und Betreu ungskosten zu Hause die Hilflosenentschädigung der Invaliden- oder der Unfallversicherung angerechnet, so wird die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten abgezo gen. 3 Absatz 1 und 2 gelten sinngemäss für Bezügerinnen und Bezüger einer Hilflosenentschädigung der AHV, die vorher eine Hilflosenentschädigung nach Art. 14 Abs. 5 ELG der IV bezogen haben.

Art. 19

Transportkosten 1 Ausgewiesene Transportkosten werden vergütet, soweit sie in der Schweiz durch einen Notfalltransport oder durch eine notwendige Verle gung entstanden sind. Vergütet werden auch ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort. 6

2 Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transport mittel (2. Klasse) für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet. Für private Personenwagen werden höchsten 70 Rappen pro Kilometer erstattet. 3 Für Personen in Tagesstrukturen werden ausgewiesene Transportkos ten in medizinische Behandlungsorte gemäss Absatz 2 vergütet. 4 Kosten für Fahrbegleitungen werden nicht vergütet.

Art. 20

Hilfsmittel und Hilfsgeräte 1 Bezüger und Bezügerinnen von Ergänzungsleistungen haben im Rah men von Art. 14 Abs. 1 Bst. f ELG Anspruch auf: a. die Vergütung der Anschaffungskosten für: 1. kostspielige orthopädische Änderungen/Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen, 2. automatische Zusätze zu Sanitäreinrichtungen, sofern eine versicherte Person ohne diesen Behelf allein nicht zur betref fenden Körperhygiene fähig ist; b. die leihweise Abgabe folgender Hilfsmittel oder Hilfsgeräte: 1. Elektrobetten, sofern ärztlich bescheinigt ist, dass ein Elektro bett für die Hauspflege notwendig ist, 2. Krankenheber, sofern ärztlich bescheinigt ist, dass ein Kran kenheber für die Hauspflege notwendig ist, 3. Aufzugständer (Bettgalgen); c. weiterer Hilfsmittel und Hilfsgeräte, die von der Vollzugsstelle bei ausgewiesenem Bedarf anerkannt werden. 2 Die Pflegehilfs- und Behandlungsgeräte werden abgesehen von kost spieligen orthopädischen Änderungen/Schuhzurichtungen an Konfekti onsschuhen nur für die Hauspflege abgegeben. 3 Bezüger und Bezügerinnen von Ergänzungsleistungen haben zudem Anspruch auf eine Vergütung in der Höhe eines Drittels des Kostenbei trags der AHV bei Hilfsmitteln: a. die im Anhang zur Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung vom 28. August 1978 6 ) aufgeführt sind und b. an welche die AHV einen Kostenbeitrag geleistet hat. 6) SR 831.135.1 7

4 Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs-, Erneuerungs- und Ge brauchstrainingskosten gelten sinngemäss die Vorschriften der Invaliden versicherung. 3. Schlussbestimmungen

Art. 21

Aufhebung bisherigen Rechts 1 Die Ausführungsbestimmungen zur Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 28. Juni 2005 7 ) werden aufgehoben.

Art. 22

Inkrafttreten 1 Diese Ausführungsbestimmungen treten unter Vorbehalt der Genehmi gung durch den Bund 8 ) am 1. Januar 2011 in Kraft. 7) OGS 2005, 43 8) Genehmigt vom Eidgenössischen Departement des Innern am 26. Januar 2011 8

Änderungstabelle - Nach Beschluss Beschluss Inkrafttreten Element Änderung Fundstelle 06.12.2010 26.01.2011 Erlass Erstfassung OGS 2010, 84 9

Änderungstabelle - Nach Artikel Element Beschluss Inkrafttreten Änderung Fundstelle Erlass 06.12.2010 26.01.2011 Erstfassung OGS 2010, 84 10