Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen

Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 11. Dezember 2007 (Stand 1. Januar 2023) Die Regierung des Kantons St.Gallen erlässt in Ausführung von Art. 4bis des Ergänzungsleistungsgesetzes vom 22.September

1991

1 als Verordnung:

2 I. Geltungsbereich (1.)

Art. 1 Zeitlicher Geltungsbereich

1 Ausgewiesene Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten werden für das Kalenderjahr vergütet, in dem die Behandlung vorgenommen oder der Kauf getä - tigt wurde. Dies gilt sachgemäss für die Kosten eines vorübergehenden Heimauf - enthalts und bei Wegfall der jährlichen Ergänzungsleistung für den Berechtigten oder für einzelne Familienangehörige.

Art. 2 Örtlicher Geltungsbereich

1 In der Schweiz oder im Fürstentum Liechtenstein entstandene Krankheits-, Be - hinderungs- und Hilfsmittelkosten werden vergütet.

2 Im übrigen Ausland entstandene Kosten werden nur vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthalts notwendig werden oder wenn die medizinisch indizier - ten Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können.

3 Im Ausland entstandene Kosten für Bade- und Erholungskuren werden nicht vergütet.

1 sGS 351.5 ; Abstimmungsvorlage siehe ABl 2007, 2404 f.

2 Abgekürzt VKB. Im Amtsblatt veröffentlicht am 17. Dezember 2007, ABl 2007, 3604 ff.; in Vollzug ab 1. Januar 2008.

II. Kostenbeteiligungen (2.)

Art. 3 Versicherung mit wählbaren Franchisen

1 Wird eine Versicherung mit höherer Franchise nach Art. 93 der eidg Verord - nung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995

3 gewählt, wird höchstens eine Kostenbeteiligung nach Art. 103 dieser Verordnung vergütet.

Art. 3a * Beiträge an Pflegeleistungen

1 Bezügerinnen und Bezügern von Ergänzungsleistungen werden die Beiträge ver - gütet, die diese an die Finanzierung: a) der stationären Pflege nach Art. 8 Abs. 1 des Gesetzes über die Pflegefinanzie - rung vom 13. Februar 2011

4 leisten. Die Vergütung richtet sich nach

Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über die nach Ergänzungsleistungsgesetz anre -

chenbare Tagespauschale vom 4. Dezember 2007;

5 b) der ambulanten Pflege nach Art. 15 Abs. 1 des Gesetzes über die Pflegefinan - zierung vom 13. Februar 2011

6 leisten.

Art. 3b * Betäubungsmittelgestützte Behandlung

1 Bezügerinnen und Bezügern von Ergänzungsleistungen werden die Beiträge ver - gütet, die diese an die Finanzierung von betäubungsmittelgestützten Behandlun - gen nach der eidgenössischen Verordnung über Betäubungsmittelsucht und andere suchtbedingte Störungen vom 25. Mai 2011

7 leisten.

Art. 4 Zahnbehandlung

1 Es werden grundsätzlich nur Kosten für eidgenössisch diplomierte Zahnärztin - nen und Zahnärzte sowie für Zahnärztinnen und Zahnärzte berücksichtigt, die eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung erhalten haben.

2 Kosten für Zahnärzte und Zahnärztinnen mit ausländischem Diplom werden nur anerkannt, wenn diese zur selbstständigen Ausübung ihres Berufs vom betreffen - den Kanton eine Bewilligung erhalten haben.

3 Für die Vergütung ist der eidg Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs- Tarif

8 über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend.

3 SR 832.102 .

4 sGS 331.2 .

5 sGS 351.52 .

6 sGS 331.2 .

7 SR 812.121.6 .

8 Verträge und Tarif über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen zwischen der Schweize - rischen Zahnärztegesellschaft und Versicherern gemäss UVG, MV, IV und KSK.

4 Kosten für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) werden nur berücksichtigt, wenn dieser entweder durch einen Zahnarzt eingegliedert wird oder dies durch einen Zahntechniker (durch diesen jedoch nur Voll- oder Teilprothesen, keine Kronen und Brücken) erfolgt, der zur selbständigen Berufsausübung befugt ist.

5 Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Labor voraussichtlich höher als Fr. 3000.–, so ist der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St.Gallen als EL-Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über Fr. 3000.– ohne Genehmigung des Kostenvor - anschlages durchgeführt, werden höchstens Fr. 3000.– vergütet, sofern im Nach - hinein nicht mehr feststellbar ist, ob die Behandlung wirtschaftlich und zweckmäs - sig durchgeführt wurde.

6 Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach dem Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif einzureichen.

Art. 5 Diät

1 Ausgewiesene, wesentliche Mehrkosten für von Ärztinnen oder Ärzten verord - nete, medizinisch zwingend notwendige Diät von Personen, die weder in einem Heim noch in einem Spital leben, gelten als Krankheitskosten.

2 Vergütet wird ein jährlicher Pauschalbetrag von Fr. 2100.–.

Art. 6 Vorübergehender Aufenthalt in einem Spital

1 Bei vorübergehendem Aufenthalt in einem Spital wird die Kostenbeteiligung nach Art. 64 Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 18. März

1994

9 nicht vergütet.

Art. 6a * Vorübergehender Aufenthalt in einem Heim *

1 Ist vorübergehend ein erhöhter Pflegeaufwand nötig und kann dieser zu Hause oder im angestammten Heim nicht gewährt werden, so werden die Kosten für den Aufenthalt in einem Pflegeheim für höchstens drei Monate je Kalenderjahr über - nommen. *

2 Die Vergütung der Tagespauschalen richtet sich sachgemäss nach der Verord - nung über die nach Ergänzungsleistungsgesetz anrechenbare Tagespauschale vom

4. Dezember 2007.

9 SR 832.10 .

10 sGS 351.52 .

Art. 7 * Erholungskuren und -aufenthalte

1 Bei Unterkunfts- und Verpflegungskosten für ärztlich verordnete Kuren nach ei - nem Spitalaufenthalt in Kurhäusern, die vom Branchenverband der schweizeri - schen Krankenversicherer santé-suisse anerkannt sind, wird höchstens eine Tages - taxe von Fr. 160.– berücksichtigt. Ein angemessener Selbstbehalt für Verpflegung und allfällige Leistungen Dritter werden angerechnet.

...

3 Vergütet werden höchstens 21 Tage je Kalenderjahr.

Art. 7a * ...

Art. 8 Vorübergehender Aufenthalt in einem Heilbad

1 Bei Kosten für eine ärztlich verordnete und in einem nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994

11 anerkannten Heilbad durch - geführte Badekur wird höchstens eine Tagestaxe von Fr. 160.– berücksichtigt. Ein angemessener Selbstbehalt für Verpflegung und allfällige Leistungen Dritter wer - den angerechnet.

2 Vergütet werden höchstens 21 Tage je Kalenderjahr.

Art. 9 Hilfe und Betreuung zu Hause *

1 Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung werden höchstens mit Fr. 35.– je Stunde vergütet, wenn sie durch eine der folgenden Organisationen erbracht werden: * a) * Spitexorganisationen nach Art. 51 der eidgenössischen Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995

12 ; b) * Leistungserbringer nach Art. 6 des Gesetzes über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung vom 7. August 2012

13 ; c) * bewilligte Einrichtungen nach Art. 9 des Gesetzes über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung vom 7. August 2012

2 Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt wer - den bis höchstens Fr. 4800.– je Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, die weder im gleichen Haushalt lebt noch über eine Organi - sation nach Abs. 1 dieser Bestimmung eingesetzt wird. Je Stunde werden höchs - tens Fr. 25.– vergütet. *

11 SR 832.10 .

12 SR 832.102 .

13 sGS 381.4 .

14 sGS 381.4 .

3 Die Durchführungsstelle kann eine externe Fachstelle mit der Bedarfsabklärung beauftragen.

Art. 9a * Angebote des betreuten Wohnens

a) Anerkennung

1 Anbieter des betreuten Wohnens reichen das Gesuch um Anerkennung dem Amt für Soziales ein. Es enthält: a) Bedarfsausweis der zuständigen Behörde; b) Angaben zur Trägerschaft des Angebots; c) Nachweis, wonach die Bauten die Vorgaben der Norm SIA 500 «Hindernis - freie Bauten» erfüllen. Kann der Nachweis nicht erbracht werden, ist die feh - lende Notwendigkeit konzeptionell zu begründen; d) Beschreibung des Leistungsangebots, insbesondere Sicherheitsleistungen und Bereitstellung der Grundbetreuung.

2 Das Departement des Innern erteilt und entzieht die Anerkennung von Anbie - tern des betreuten Wohnens.

3 Zuständige Stelle für die regelmässige Überprüfung der Anerkennungsvorausset - zungen ist das Amt für Soziales.

Art. 9b * b) anrechenbarer Mietzins

1 Als anrechenbare Mietzinsen nach Art. 4 ter des Ergänzungsleistungsgesetzes vom

22. September 1991

15 werden je Monat höchstens vergütet: a) Fr. 600.– bei alleinstehenden Personen; b) Fr. 800.– bei Ehepaaren und Personen mit rentenberechtigten Waisen oder mit Kindern, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der Alters- und Hin - terlassenenversicherung oder der Invalidenversicherung begründen.

Art. 10 * ...

Art. 11 * Direkt angestelltes Pflegepersonal

1 Kosten für direkt angestelltes Personal werden Personen mit Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit nur für den Teil der Pflege und Betreuung vergütet, der nicht durch eine Spitexorganisation im Sinn von Art. 51 der eidgenössischen Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995

16 erbracht werden kann. *

15 sGS 351.1 .

16 SR 832.102 .

2 Eine vom Gesundheitsdepartement bezeichnete Stelle legt die Pflege und Betreu - ung, die im konkreten Fall nicht von einer Spitexorganisation erbracht werden kann, sowie das Anforderungsprofil der anzustellenden Person fest. Wird die zu - ständige Stelle nicht beigezogen oder werden deren Vorgaben nicht eingehalten, werden die Kosten nicht vergütet. *

Art. 12 * Pflege und Betreuung durch Familienangehörige

1 Kosten für die Pflege und Betreuung, die durch Familienangehörige erbracht wird, werden nur vergütet, wenn die betreffenden Familienangehörigen nicht in der EL-Berechnung eingeschlossen sind und durch die Pflege und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleiden.

2 Eine vom Gesundheitsdepartement bezeichnete Stelle legt den Umfang der Pflege und Betreuung fest.

3 Je Stunde werden Fr. 25.– vergütet. Die Kosten werden im ausgewiesenen Um - fang, höchstens aber in der Höhe des Erwerbsausfalls berücksichtigt.

... *

Art. 12a * Leistungskoordination

1 Die Hilflosenentschädigung wird zur Hälfte von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach Art. 9, 11 und 12 dieses Erlasses abgezogen.

2 Assistenzbeiträge werden im Rahmen der effektiv mit der IV-Stelle abgerechne - ten Leistungen für den Haushalt von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungs - kosten nach Art. 9, 11 und 12 dieses Erlasses abgezogen.

Art. 13 * Pflege und Betreuung in Tagesstrukturen

1 Kosten für Hilfe und Betreuung in anerkannten Tagesstrukturen werden vergü - tet: a) an Personen in einer Einrichtung für Menschen mit Behinderung:

1. ...

2. angerechnet werden Kosten bis höchstens Fr. 40.– je Tag; b) an Personen in einer zugelassenen Tages- und Nachtstruktur nach dem Ge - setz über die Pflegefinanzierung vom 13. Februar 2011

17 :

1. angerechnet werden Kosten bis höchstens Fr. 150.– je Tag;

2. Monatspauschalen können nicht vergütet werden.

17 sGS 331.2 .

2 Keine Kosten werden vergütet bei Heimaufenthalt mit Berechnung der Ergän - zungsleistungen nach Art. 10 Abs. 2 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistun - gen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 19. März 1965.

Art. 14 Transport

1 Ausgewiesene Transportkosten werden vergütet, soweit sie in der Schweiz durch einen Notfalltransport oder durch eine notwendige Verlegung entstanden sind.

2 Vergütet werden auch ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort. Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel (2. Klasse) für Fahrten auf dem direkten Weg ent - sprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines andern Transportmittels angewiesen, werden diese Kosten vergütet. Für pri - vate Personenwagen werden höchstens 70 Rappen je Kilometer erstattet.

3 Tagesstrukturen nach Art. 13 dieses Erlasses sind den medizinischen Behand - lungsorten im Sinn von Abs. 2 dieser Bestimmung gleichgestellt.

4 Kosten für Fahrbegleitungen werden nicht vergütet.

Art. 15 * Hilfsmittel und Hilfsgeräte

1 Bezüger von Ergänzungsleistungen haben im Rahmen von Art. 14 Abs. 1 Bst. f des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006

19 Anspruch auf die Vergütung: a) der Anschaffungskosten für orthopädische Änderungen und Zurichtungen an Konfektionsschuhen; b) der leihweisen Abgabe oder der Mietkosten von folgenden Hilfsmitteln oder Hilfsgeräten:

1. Elektrobett, wenn ärztlich bescheinigt ist, dass dieses für die Hauspflege notwendig ist;

2. Krankenheber, wenn ärztlich bescheinigt ist, dass dieser für die Haus - pflege notwendig ist;

3. Aufzugständer (Bettgalgen);

4. automatische Zusätze zu Sanitäreinrichtungen, wenn eine Person ohne diesen Behelf allein nicht zur betreffenden Körperhygiene fähig ist;

5. Nachtstühle. c) * ...

18 SR 831.30 .

19 SR 831.30 .

2 Bezüger von Ergänzungsleistungen haben zudem Anspruch auf eine Vergütung in Höhe eines Drittels des Kostenbeitrags der AHV bei Hilfsmitteln: a) die im Anhang zur eidgenössischen Verordnung über die Abgabe von Hilfs - mitteln durch die Altersversicherung vom 28. August 1978

20 aufgeführt sind und b) an welche die Alters- und Hinterlassenenversicherung einen Kostenbeitrag geleistet hat.

3 Die Pflegehilfsgeräte nach Abs. 1 Bst. b dieser Bestimmung werden nur für die Hauspflege abgegeben.

4 Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs-, Erneuerungs- und Gebrauchs - trainingskosten gelten die Vorschriften der Invalidenversicherung sachgemäss. III. Schlussbestimmungen (3.)

Art. 16 Übergangsrecht

1 Krankheits-, Behinderungs- und Hilfsmittelkosten werden nach dieser Verord - nung vergütet, wenn nach Vollzugsbeginn die Behandlung vorgenommen oder der Kauf getätigt wurde.

Art. 17 Vollzugsbeginn

1 Dieser Erlass wird ab 1. Januar 2008 angewendet.

20 SR 831.135.1 .

* Änderungstabelle - Nach Bestimmung Bestimmung Änderungstyp nGS-Fundstelle Erlassdatum Vollzugsbeginn Erlass Grunderlass 43–14 11.12.2007 01.01.2008

Art. 3a eingefügt 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 3b eingefügt 2016-009 08.12.2015 01.01.2016

Art. 6a eingefügt 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 6a Artikeltitel ge -

ändert

2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 6a, Abs. 1 geändert 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 7 geändert 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 7a eingefügt 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 7a aufgehoben 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9 Artikeltitel ge -

ändert

2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9, Abs. 1 geändert 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9, Abs. 1, a) eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9, Abs. 1, b) eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9, Abs. 1, c) eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9, Abs. 2 geändert 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9a eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 9b eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 10 aufgehoben 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 11 geändert 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 11, Abs. 1 geändert 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 11, Abs. 2 geändert 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 12 geändert 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 12, Abs. 4 aufgehoben 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 12a eingefügt 2020-084 13.10.2020 01.01.2021

Art. 13 geändert 48–38 11.12.2012 01.01.2013

Art. 15 geändert 47–15 20.12.2011 keine Angabe

Art. 15, Abs. 1, c) eingefügt 2020-063 25.08.2020 01.09.2020

Art. 15, Abs. 1, c) aufgehoben 2022-074 13.12.2022 01.01.2023

* Änderungstabelle - Nach Erlassdatum Erlassdatum Vollzugsbeginn Bestimmung Änderungstyp nGS-Fundstelle

11.12.2007 01.01.2008 Erlass Grunderlass 43–14

20.12.2011 keine Angabe Art. 3a eingefügt 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 6a eingefügt 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 7 geändert 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 7a eingefügt 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 10 aufgehoben 47–15

Erlassdatum Vollzugsbeginn Bestimmung Änderungstyp nGS-Fundstelle

20.12.2011 keine Angabe Art. 11 geändert 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 12 geändert 47–15

20.12.2011 keine Angabe Art. 15 geändert 47–15

11.12.2012 01.01.2013 Art. 13 geändert 48–38

08.12.2015 01.01.2016 Art. 3b eingefügt 2016-009

25.08.2020 01.09.2020 Art. 15, Abs. 1, c) eingefügt 2020-063

13.10.2020 01.01.2021 Art. 6a Artikeltitel ge - ändert

2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 6a, Abs. 1 geändert 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 7a aufgehoben 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9 Artikeltitel ge - ändert

2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9, Abs. 1 geändert 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9, Abs. 1, a) eingefügt 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9, Abs. 1, b) eingefügt 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9, Abs. 1, c) eingefügt 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9, Abs. 2 geändert 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9a eingefügt 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 9b eingefügt 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 11, Abs. 1 geändert 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 11, Abs. 2 geändert 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 12, Abs. 4 aufgehoben 2020-084

13.10.2020 01.01.2021 Art. 12a eingefügt 2020-084

13.12.2022 01.01.2023 Art. 15, Abs. 1, c) aufgehoben 2022-074