Vertrag für die stationäre Behandlung von grundversicherten Patienten

Vertrag für die stationäre Behandlung von grundversicherten Patienten (Spitaltaxvertrag stationär) Vom 24. November 2003 (Stand 1. Januar 2008) Zwischen dem Kantonsspital Bruderholz, dem Kantonsspital Laufen, dem Kantonsspital Liestal, den Kantonalen Psychiatrischen Diensten, im folgenden «Spitäler» genannt, und santésuisse, Solothurn, wird folgender Vertrag abge - schlossen:

1 )

1 Allgemeine Bestimmungen

§ 1 Vertragsparteien

1 Vertragsparteien einerseits sind das Kantonsspital Bruderholz, das Kantons - spital Laufen, das Kantonsspital Liestal, die Kantonalen Psychiatrischen Diens - te (im folgenden Spitäler genannt), vertreten durch die Spitalverwalter, und andererseits santésuisse, gestützt auf Artikel 43 Absatz 4, Artikel 46 und Arti - kel 49 Absatz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994

2 ) über die Kranken - versicherung (KVG).

§ 2 Zweck

1 Dieser Vertrag regelt für die Vertragspartner verpflichtend den Beitritt bezie - hungsweise den Rücktritt vom Vertrag, das Kostengutspracheverfahren, die Garantie und die Leistungen der Versicherer, den Rechnungs- und Zahlungs - modus, die Bekanntgabe der notwendigen medizinischen Angaben, das Ver - fahren bei der Festsetzung der Tagesvollpauschale und deren Inhalt.

§ 3 Geltungsbereich

1 Der Vertrag hat Gültigkeit für Personen, die bei einem vom Bund anerkann - ten, dem Vertrag beigetretenen Versicherer für Krankenpflege versichert sind (KVG Artikel 13). Der Vertrag gilt für stationäre Behandlungen von Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft, die in die Allgemeine Abteilung eintreten (inkl. KVG Artikel 41 Abs.3).

2 Nicht unter den Vertrag fallen Personen, die in eine andere als die Allgemeine Abteilung eintreten oder durch eine Gerichts- oder Administrativbehörde aus - schliesslich zur Begutachtung oder Verwahrung eingewiesen werden.

1) Vom Regierungsrat am 13. Januar 2004 genehmigt.

2) SR 832.10 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

3 Für Versicherte eines Versicherers, der diesem Vertrag nicht beigetreten ist, gilt die regierungsrätliche Taxfestsetzung.

4 Für die stationäre Behandlung aller übrigen Patientinnen und Patienten der Allgemeinen Abteilung gelten die in der jeweiligen Spitaltaxverordnung

3 ) des Kantons Basel-Landschaft enthaltenen Taxen.

5 Als stationäre Behandlung nach Artikel 49.1 KVG gelten Aufenthalte im Spital von mindestens 24 Stunden zur Untersuchung, Behandlung und Pflege. Auf - enthalte im Spital von weniger als 24 Stunden, bei denen während einer Nacht ein Bett belegt wird, sowie Aufenthalte im Spital bei Überweisung in ein ande - res Spital und bei Todesfällen gelten ebenfalls als stationäre Behandlung. *

§ 4 Beitrittsverfahren

1 Santésuisse fordert die Versicherer dokumentiert und begründet zum Beitritt zu diesem Vertrag auf.

§ 5 Bestandteile des Vertrages, Verzeichnis Krankenversicherer

1 Die Anhänge 1 - 6 bilden integrierende Bestandteile dieses Vertrages

a. Anhang 1: Tagesvollpauschale, inbegriffene Leistungen;

b. Anhang 2: Zusätzlich garantierte Leistungen, in der Tagesvollpauschale nicht inbegriffene Leistungen

c. Anhang 3: Diagnose-Code

d. Anhang 4: Ärztliche Zeugnisse somatische Spitäler (inkl. Rehabilitation/ Akutgeriatrie)

e. Anhang 5: Ärztliche Zeugnisse KPD

f. Anhang 6: Verzeichnis der dem Vertrag beigetretenen Versicherer

2 Die Anhänge 1 - 5 können ohne Kündigung des Vertrages einzeln neu ver - handelt werden.

3 Die Anhänge 1 und 2 bedürfen bei einer Änderung der Genehmigung durch den Regierungsrat.

§ 6 EDV / Datenaustausch

1 Die Vertragspartner bekunden ihre Bereitschaft, den Datenaustausch mittels elektronischer Datenübermittlung zu fördern. Dabei ist es das Ziel der Spitäler wie auch der Versicherer, eine möglichst optimale Wirtschaftlichkeit der einge - setzten Verwaltungstechniken zu erreichen. Die Partner sind gehalten, ihre Lö - sungen so aufeinander abzustimmen, dass jeder mit minimalem Kostenauf - wand seinen zwingenden Bedürfnissen entsprechende EDV-Lösungen realisie - ren kann.

3) GS 34.361, SGS 930.11 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

§ 7 * Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung

1 Bei der Diagnosestellung, den Behandlungen, der Pflege, der Verordnung von Massnahmen und beim Einsatz von Medikamenten sowie Mitteln und Ge - genständen beachten die Spitäler das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss Art. 56 KVG.

2 Die Spitäler verpflichten sich zu Massnahmen der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle. Dabei werden von den Vertragsparteien gemeinsam finan - zierte Qualitätsmessungen angestrebt, deren Modalitäten auf einer breit abge - stützten, gesamtschweizerischen Regelung basieren und welche die Vergleich - barkeit der erhobenen Daten sicherstellt. Bei der Festlegung der ge - samtschweizerischen Regelung werden die Grundsätze der Verhältnismässig - keit, der Transparenz und der Parität gewahrt.

3 Die Spitäler verpflichten sich, soweit sie dies noch nicht getan haben, dem «Rahmenvertrag betreffend Qualitätsmanagement zwischen H+ und KSK» (heute santésuisse) vom 15. Dezember 1997 beizutreten.

§ 8 * ...

2 Kostengutsprache, Tarifierung, Abrechnung und Zahlung

§ 9 Patientenaufnahme

1 Die Spitäler (gemäss KVG Artikel 39 Absatz 1 und 2) nehmen Versicherte der Versicherer nach Massgabe der verfügbaren Betten zur Behandlung oder Be - gutachtung auf. Hierfür ist eine schriftliche Einweisung der behandelnden Ärz - tin / des behandelnden Arztes erforderlich. In Notfällen werden die Versicher - ten auch ohne schriftliche Einweisung aufgenommen.

§ 10 Kostengutsprache: Tagesvollpauschale

1 Die Versicherer leisten für Pflichtleistungen gemäss KVG unter Berücksichti - gung von Artikel 9 KVV bei Akutspitalbedürftigkeit für die Tagesvollpauschale gemäss Anhang 1 und weitere Leistungen gemäss Anhang 2 die volle Garan - tie.

2 Ferner wird bestimmt:

a. Für die Eintritts- und Austrittstage gilt die ganze Tagesvollpauschale.

b. Der Spitalaufenthalt von gesunden Säuglingen ist mit der Tagesvollpau - schale der Mutter abgegolten. Bei kranken Säuglingen kommt für diese eine Tagesvollpauschale zusätzlich zur Anwendung.

3 Bei befristeten Entlassungen gilt folgende Regelung: Für den Austrittstag und für den Rückkehrtag ist die volle Taxe zu berechnen. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

§ 11 Kostengutsprache: zusätzliche Leistungen

1 Die Versicherer übernehmen zu den garantierten Leistungen der Tagesvoll - pauschale die zusätzlichen Leistungen gemäss Anhang 2 Ziffer 1.

§ 12 Nicht in der Vollpauschale enthaltene Leistungen

1 Für die Leistungen gemäss Anhang 2 Ziffer 2 wird der Patientin / dem Patien - ten oder seinen Angehörigen vom Spital direkt Rechnung gestellt.

§ 13 Kostengutspracheverfahren

1 Das Spital stellt innert 3 Arbeitstagen nach Eintritt der Patientin / des Patien - ten dem Versicherer ein Kostengutsprachegesuch zu. Das Kostengutsprache- Formular muss enthalten: Daten der versicherten Person: Name, Vorname, Adresse, Geburtsdatum, Versicherten-Nr. (sofern bekannt), ZSR-Nr, ICD-10- Kapitel-Nr. (z.B. XII), Name des einweisenden Arztes (sofern bekannt).

2 Das Spital kann vor Eintritt der Patientin / des Patienten mit Angaben der Einweisungs-Diagnose ein Kostengutsprache-Gesuch stellen (im Maximum vier Wochen im Voraus).

3 Die Versicherer garantieren innert fünf Arbeitstagen nach Erhalt des Kosten - gut-sprachegesuches die Übernahme der Kosten im Rahmen dieser Vereinba - rung, bzw. lehnen die Kostenübernahme unter Angabe der Gründe ab. Nach Ablauf dieser Frist haften sie für die Kosten, wie wenn sie Gutsprache erteilt hätten. Ausgenommen bleiben Nichtpflichtleistungen, die den Versicherten di - rekt verrechnet werden.

4 Die Kostengutsprache gilt unter Vorbehalt von Ziffer 2.6 bei den Kantonalen Psychiatrischen Diensten für 30 Tage und bei den somatischen Spitälern für 21 Tage (für akutgeriatrische Fälle für 30 Tage).

5 Die Kostengutsprache schafft für den Versicherer eine selbständige, unbe - dingte Zahlungspflicht, sofern der Kostengutsprache nicht falsche oder unvoll - ständige, die Leistungspflicht beeinflussende Angaben des Spitals zugrunde liegen. Der Versicherer kann sich insbesondere dem Spital gegenüber nicht darauf berufen, dass er sich über die Leistungspflicht der Patientin / dem Pati - enten gegenüber geirrt hat.

6 Die Kostengutsprache gilt nur für Akut- und Rehabilitationsaufenthalte.

§ 14 Medizinische Abklärung

1 Die Spitäler erteilen an die Vertrauensärzte der Versicherer Auskunft über den Zustand der Patientinnen / der Patienten in Hinblick auf KVG Artikel 49 Ab - satz 3. Strittige Fälle werden im direkten Kontakt zwischen der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt und der Vertrauensärztin / dem Vertrauensarzt des vertrauensärztlichen Dienstes geregelt. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

2 Die Krankenversicherer und die Spitäler verwenden für die Auskunft das For - mular «Ärztliches Zeugnis» gemäss Anhang 4 und 5. Dieses ist bezüglich der Spitalbedürftigkeit verbindlich.

3 Bei nicht spitalbedürftigen Fällen kommt - unter Vorbehalt von Absatz 5 - die Pflegeheimtaxe (KVG Artikel 50) zur Anwendung. Die Leistungen der Versiche - rer richten sich ab diesem Zeitpunkt nach der Pflegeeinstufung gemäss Alters- und Pflegeheimvertrag. Die Versicherer teilen den Spitälern die Leistungen mit, die direkt in Rechnung gestellt werden können.

4 Der Arzt / die Ärztin, respektive das Spital ist verpflichtet, rechtzeitig, sowohl die Versicherer wie auch die Patientin / den Patienten über die Änderung der Spitalbedürftigkeit zu informieren. Dem Spital obliegt die generelle Aufklä - rungspflicht gegenüber der Patientin / dem Patienten, dass nach Wegfall der Spitalbedürftigkeit keine volle Kostendeckung mehr für den Aufenthalt auf der Akutabteilung durch die Versicherer besteht.

5 Ändert sich bei noch hospitalisierten nicht spitalbedürftigen Patientinnen und Patienten die Pflegebedürftigkeit entscheidend in Richtung Spitalbedürftigkeit, leitet das Spital ein neues Kostengutspracheverfahren ein.

§ 15 Staffeltaxen

1 Für die KPD gilt das bestehende Reglement über die Anwendung von Staffel - taxen

4 )

§ 16 Rechnung, Zahlung und Austrittsdiagnose

1 Das Spital stellt dem Versicherer in der Regel innert 30 Tagen nach Entlas - sung der Patientin / des Patienten Rechnung. Bei längerem Aufenthalt erfolgt die Rechnungstellung mindestens quartalsweise. Zwischenrechnungen sind als solche deutlich zu kennzeichnen.

2 Kosten, die nach erfolgter Rechnungstellung bekannt werden, können nach - belastet werden (sofern sie nicht in der Vollpauschale enthalten sind).

3 Die Zahlungsfrist beträgt 30 Tage. Davon ausgenommen sind Beanstandun - gen, welche einen Zahlungsaufschub ausschliesslich für die beanstandeten Leistungen bewirken.

4 Die Zahlung erfolgt mit ESR oder mit einem gleichwertigen elektronischen Verfahren.

5 Der Versicherer hat Anspruch auf die Austrittsdiagnose gemäss Ziffer 2.9, vorbehalten bleiben erhärtete datenschutzrechtliche Bestimmungen.

4) SGS 930.111 vom 22. Dezember 1987 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

§ 17 Diagnosebekanntgabe

1 Die somatischen Spitäler geben auf den stationären Schlussrechnungen vor - behältlich anderer Entscheide des Bundes oder von Datenschutzbeauftragten folgende Diagnosen bekannt:

a. 1 Hauptdiagnose nach ICD 10

b. 1 Nebendiagnose nach ICD 10

c. 1 Haupteingriff nach ICD 9 CM

d. 1 Nebeneingriff nach ICD 9 CM Mindestens muss eine Hauptdiagnose nach ICD 10 aufgeführt sein.

2 Bei kurzfristig erstellten Zwischen- und Schlussrechnungen (Jahresab - schluss) stehen die Diagnosen zum Teil für den Ausdruck auf den Rechnungen nicht zur Verfügung.

3 Aus Gründen des Datenschutzes erfolgt in den Psychiatrischen Diensten nur die Bekanntgabe der Kapitelüberschrift nach ICD 10.

4 In begründeten Fällen kann die Diagnose nur an den Vertrauensarzt des Ver - sicherers abgegeben werden (KVG Artikel 42 Absatz 5).

§ 18 Festsetzen der Tagesvollpauschale

1 Die Spitäler stellen santésuisse jährlich die offiziellen Jahresberichte zur Ver - fügung. Für Betriebsvergleiche gemäss Art. 49, Absatz 7 KVG dienen die Un - terlagen der Kantone respektive des Bundes.

2 Die Basis für die Verhandlung bilden die nach KVG anrechenbaren Kosten, die anhand des im Voraus von den Vertragspartnern vereinbarten Taxmodells errechnet werden. Bis die gesamtschweizerischen Berechnungsgrundlagen durch den Bundesrat festgelegt sind, wird auf den Bundesrat-Entscheid vom

14. April 1999 abgestellt.

3 Können sich die Vertragspartner nicht einigen, wird nach KVG verfahren.

4 Die Tagesvollpauschalen für die beiden Jahre 2004 und 2005 sind im Ver - tragsanhang 1 festgehalten. Die nächste Kalkulation und entsprechende Neu - festsetzung erfolgt per 1.1.2006. Vorbehalten bleibt eine vorzeitige Neufestset - zung gestützt auf allfällige neue gesetzliche Bestimmungen (2. KVG-Revision).

5 Versicherer, die dem Vertrag beigetreten sind, werden durch santésuisse über den Genehmigungsbeschluss orientiert. Die sechsmonatige Frist für den Rücktritt vom Vertrag (KVG Artikel 46) beginnt 20 Tage nach Erhalt dieser Ori - entierung. Innert diesen 20 Tagen ist der Rücktritt gegenüber santésuisse, wel - che die Volkswirtschafts- und Sanitätsdirektion verständigt, schriftlich und ein - geschrieben zu erklären. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

3 Schlussbestimmungen

§ 19 Schlichtungsstelle

1 Vor Beschreitung des ordentlichen Rechtsweges gemäss Ziffer 3.2 sind allfäl - lige, grundsätzliche Streitigkeiten über Bestand, Auslegung und Anwendung des Vertrages einer vertraglichen Schlichtungsstelle vorzulegen.

2 Die vertragliche Schlichtungsstelle setzt sich paritätisch aus den Vertragspar - teien zusammen. Sie versucht, eine Einigung herbeizuführen. Die Schlich - tungsstelle konstituiert sich selbst und erlässt ein Reglement. Die Volkswirt - schafts- und Sanitätsdirektion führt das Sekretariat.

§ 20 Rechtspflege

1 Kann keine Schlichtung herbeigeführt werden, so steht den Streitparteien die Anrufung des Schiedsgerichtes nach Artikel 89 KVG offen.

§ 21 Kündigung / Vertragsdauer

1 Der Vertrag wird auf unbestimmte Dauer abgeschlossen. Er kann mit einer Kündigungsfrist von 6 Monaten jeweils auf den 31. Dezember gekündigt wer - den. Für den Rücktritt gelten dieselben Fristen (vorbehalten bleiben die Vor - schriften über den Rücktritt bei neuen Tagesvollpauschalen gemäss Zif - fer 2.10).

2 Die Vertragsparteien verpflichten sich, innert nützlicher Frist seit der Kündi - gung Verhandlungen aufzunehmen.

§ 22 Inkrafttreten

1 Dieser Vertrag tritt, vorbehältlich der Genehmigung durch den Regierungsrat, am 1. Januar 2004 in Kraft

5 )

. Er ersetzt den Spitaltaxvertrag stationär vom 17. Dezember 1999

6 )

§ 23 Vertragsunterzeichnung

1 Dieser Vertrag wird sechsfach ausgefertigt und unterzeichnet

7 )

5) Vom Regierungsrat am 13. Januar 2004 genehmigt.

6) GS 33.1003, SGS 930.133

7) Unterzeichnet von santésuisse, Kantonsspital Liestal und KIP, Kantonsspital Laufen, Kantonsspital Bruderholz, Kantonale Psychiatrische Dienste am 24. bzw. 25. bzw. 28. November 2003. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

Änderungstabelle - Nach Beschlussdatum Beschlussdatum Inkraft seit Element Wirkung Publiziert mit

24.11.2003 01.01.2004 Erlass Erstfassung GS 35.0017

01.11.2005 01.01.2006 § 3 Abs. 5 geändert GS 35.711

25.09.2007 01.01.2008 § 7 totalrevidiert GS 36.506

25.09.2007 01.01.2008 § 8 aufgehoben GS 36.506 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

Änderungstabelle - Nach Artikel Element Beschlussdatum Inkraft seit Wirkung Publiziert mit Erlass 24.11.2003 01.01.2004 Erstfassung GS 35.0017

§ 3 Abs. 5 01.11.2005 01.01.2006 geändert GS 35.711

§ 7 25.09.2007 01.01.2008 totalrevidiert GS 36.506

§ 8 25.09.2007 01.01.2008 aufgehoben GS 36.506

* Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 35.0017

1 Fas sun g v om 1. N ove m ber 200 5 ( GS 35 .71 1), in K raf t s eit 1 . J anu ar 200 6.

2 Fas sun g v om 25 . S ept em ber 200 7 ( GS 36 .50 6), in K raf t s eit 1 . J anu ar 200 8.

81 - 1. 9. 2008 A nha ng 1 : Tage sv ol l pau scha l e, i nbe gr i f f ene Lei st ung en

1 A . Ta ge s v ollp au s c ha le

2008 2009 K an ton s s pita l B rud erh olz 45 0 F r 47 0 F r. Ta x e f ür A k uts om atik

26 3 F r. 26 3 F r. Ta x e f ür m us k ulo s k ele ttale Rehabi l i t at i on

327 Fr . 327 Fr . Taxe für Neur or ehabi l i t at i on

27 0 F r. 27 0 F r. Ta x e f ür A k utg eria tri e K an ton s s pita l La uf en 33 0 F r. 35 0 F r. K an ton s s pita l Lie s tal 45 0 F r. 47 0 F r. Kant onal e Psy chi at r i sche D ien s te

339 Fr . 353 Fr . Akut t axe: 1 60. Ta g

222 Fr . 231 Fr . Langz ei t t axe: ab 61. Ta g

200 Fr . 200 Fr . Taxe für Ta gespat i ent en u nd - pat i ent i nnen B. I n de r Ta gesvol l pauscha l e i nbegr i f f ene Lei st ungen In d e r Ta ge s vollp au s c ha le s ind alle Le is tun ge n, d ie n ic ht im A nh an g 2 Ziff er 1 au sd r üc kl i ch a uf ge f üh r t s i nd , i nb eg r i f f en , s o un t er a nd er em :

a. gesamt e är z t l i che Beha ndl ung und Kr ankenp fl ege

b. Unt er kunft und Ver pfl egung c . M ed ik am en te

d. B en ützu ng de s Op era tion s - und Ge bä rsa als

e. Medi z i n- Techn i sche L ei st ungen i nkl . Rönt gen und Labor

f. Benüt z ung der I nt ensi v behan dl ungsst at i on

g. Ver bandma t er i al i en u nd Ar z nei en ( gemäss SL + Mi GeL) , di e den Pat i ent en bei m Aust r i t t mi t gegeb en wer den ( Tage spor t i on)

h. E rgo the rap ie, Lo go pä die , Ph ys ik alis c he Th era pie i . di e i m Anhang 4 und 5 au fgef ühr t en, st andar di si er t en Ze ugnisse , di e z ur Fest st el l ung der Lei st ungspf l i cht di enen. k . vom S pita l an ge ord ne te V erle gu ng s trans po rte K c E s m

m. Her z - / Lunge nmaschi ne ( HLM) , Ni er enst ei nz er t r ümmer er

n. pr op hy l ak t i sc he Ma ss na hm en ( Pf l i ch t l ei st un ge n ge mä ss KVG)

1 Fas sun g v om 1. N ove m ber 200 5 ( GS 35 .71 1), in K raf t s eit 1 . J anu ar 200 6.

2 Die A nha äng e k önn en bei d en V ert rags part nern be zog en w erde n. A nha ng 2 : Z usät zl i ch gar ant i er t e L ei st ung en, di e i n d er

1 Tagesv ol l pau scha l e n i cht nbe gr i f f en si nd:

1. Zu sät z l i ch ga r ant i er t e Le i st ungen

a. Haemodi al y se ge mäss T axe u nd Bedi ngung en, die zw is c he n "H +" u nd de m S c hw eize risc he n V er- band für Gemei nschaf t saufg aben der Kr an k en- kassen ( SV K) v er ei nbar t si nd,

5 0% des v er ei nbar t en Bet r ages

b. Ver l angt e, zu s ät z l i che Ber i cht e, sof n si e ni cht z ur Abkl är ung der KVG-L ei st ungspf l i cht di enen. g em äs s TA RMED- Posi t i onen

2. I n der Tagesvollpausc hale nicht inbegri ffen e Leistungen ***

a. N ic ht k as s en pf lich Le is tun ge n (ge m äs s K V G ),

b. Kost en d er per sönl i chen Bedür fni sse de r Pat i ent i nnen u nd Pat i ent en ( An- s c ha ffu ngen und Repar at ur en p er sönl i cher Effekt en, Rei ni gung und Pfl ege de r pers ön lich en W äs c he , Tele fo ns pe s en , Tas c he ng eld us w .),

c. Tr anspor t kost en u nd Ausl agen für Begl ei t ungen ,

d. Unkost en b ei To desfä l l en,

e. K os ten de r auf W un s c h d er P atie ntin ne n u nd P atie nt e n o de r der A ng eh öri- gen z ugez ogene n spi t al fr emden Är z t i nnen und Är z t e,

f. Repar at ur kost en b ei Sachbesch ädi gung,

g. zah nä rztl ic he Le is tun ge n (au s ge no m m en P flic htle is tun ge n g em äs s K V G ),

h. Kost en f ür Si t z wachen, di e auf W unsch der Pat i ent i nnen und Pat i ent en o der Angehör i gen v er anl asst wer den, i . Pr i mär - , Kr anken- und Unfal l t r anspor t e. *** Den Pati entinn en und Pat ienten oder den Angehörigen vom Spit al direk t i n R echnu ng zu stelle n. A nh ang 3- 6: