Vertrag betreffend Leistungen und Tarife bei Aufenthalt im Pflegeheim im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG
Vertrag betreffend Leistungen und Tarife bei Aufenthalt im Pflegeheim im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG (Pflegeheimtarifvertrag des Kantons Basel-Landschaft) Vom 16. Juli 2007 (Stand 1. Januar 2008) Der Verband Baselbieter Alters-, und Pflege-, und Betreuungseinrichtungen (BAP) und santésuisse beschliessen folgenden Vertrag:
1 Allgemeine Bestimmungen
§ 1 Vertragsgrundlagen
1 Dieser Vertrag stützt sich auf:
1. das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs - rechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG)
2. die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV)
3. das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG)
4. die Verordnung des Bundesrates über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV)
5. die Verordnung des Eidg. Departementes des Innern über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV)
6. die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung vom 3. Juli
2002 (VKL)
7. Das Gesetz vom 20. Oktober 2005
1 ) über die Betreuung und Pflege im Al - ter (GeBPA)
8. Verordnung vom 5. Dezember 2006
2 ) zum Gesetz über die Betreuung und Pflege im Alter
9. die Verordnung vom 5. Dezember 1995
3 ) über die Pflegeheimliste
1) GS 35.828, SGS 854
2) GS 35.1064, SGS 854.11
3) GS 32.345, SGS 854.13 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
§ 2 Geltungsbereich
1 Dieser Vertrag hat Gültigkeit für die Versicherten mit Wohnsitz im Kanton Ba - sel-Landschaft, die bei einem dem Vertrag beigetretenen Krankenversicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen haben und in ei - nem dem BAP angeschlossenen Pflegeheim vorübergehend oder dauernd ge - pflegt werden.
2 Die öffentlichen Akutspitäler des Kantons Basel-Landschaft (Kantonsspitäler Liestal, Laufen und Bruderholz) können für den Bereich der Spitalbehandlun - gen von Patientinnen und Patienten, bei denen gemäss KVG Art. 49 Abs. 3 die Voraussetzungen der Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt sind und demzufolge der Tarif gemäss KVG Art. 50 zur Anwendung kommt (Kategorie der so ge - nannten «Pflegepatienten» im Spital), diesem Vertrag ebenfalls beitreten.
§ 3 Pflegebedarfsstufen
1 Die Bedarfsabklärung wird mit einheitlichen anerkannten Instrumenten durch entsprechend geschulte Mitarbeitende vorgenommen. Das Ergebnis der Be - darfsabklärung wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.
2 Die Versicherer erbringen Leistungen für die Bewohner und Bewohnerinnen gemäss den in Ziffer 1 genannten Bestimmungen.
3 Die Leistungen der Versicherer werden nach Pflegebedarfsstufen gemäss BESA (Version 2.0 oder höher) unterschieden. Bis zum 31.12.2009 gelten fol - gende Pflegebedarfsstufen:
1. BESA-Punkte von 0 bis 0: Pflegebedarfsstufe 0
2. BESA-Punkte von 1 bis 15: Pflegebedarfsstufe 1
3. BESA-Punkte von 16 bis 30: Pflegebedarfsstufe 2
4. BESA-Punkte von 31 bis 50: Pflegebedarfsstufe 3
5. BESA-Punkte von 51: Pflegebedarfsstufe 4
4 Die BESA-Punkte-Verteilung auf die einzelnen Pflegebedarfsstufen weicht gegenüber der in vielen Kantonen üblichen Zuordnung ab. Die Stufen werden ab dem 1.1.2010 wie folgt angepasst:
1. BESA-Punkte von 0 bis 0: Pflegebedarfsstufe 0
2. BESA-Punkte von 1 bis 11: Pflegebedarfsstufe 1
3. BESA-Punkte von 12 bis 26: Pflegebedarfsstufe 2
4. BESA-Punkte von 27 bis 44: Pflegebedarfsstufe 3
5. BESA-Punkte von 45: Pflegebedarfsstufe 4
§ 4 Kostengutspracheverfahren
1 Die Pflegeheime melden dem Versicherer ihre Bewohnerinnen und Bewohner mit Angabe der Pflegebedarfsstufe inklusive Einstufungsdatum.
2 Änderungen betreffend die Einstufung werden dem Versicherer mit dem Ein - stufungsdatum gemeldet. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
3 Aufgrund der Meldung garantieren die Versicherer den Pflegeheimen die Leistungen.
§ 5 Überprüfung des Pflegebedarfs
1 Die Pflegeheime gewähren den Versicherern das Recht, den Pflegebedarf ih - rer Versicherten auch im Pflegeheim vor Ort zu überprüfen.
§ 6 Leistungen der Versicherer
1 Die Versicherer übernehmen für ihre Versicherten die im Anhang I festgeleg - ten Tagespauschalen je nach Pflegebedarfsstufe.
§ 7 Arztkosten sowie von Ärztinnen und Ärzten veranlasste Kosten
1 Die Arztkosten und die von Ärztinnen und Ärzten veranlassten Kosten werden zusätzlich zu den Tagespauschalen vergütet. Die von Ärztinnen und Ärzten veranlassten Kosten (Medikamente, Analysen, Hilfsmittel, Therapien, etc.) wer - den nur vergütet, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.
2 Die Vergütung richtet sich nach den gültigen Verträgen mit den entsprechen - den Leistungserbringern.
§ 8 Abgabe von Mitteln und Gegenständen
1 Pflegeheime: Die Abgabe von Mitteln und Gegenständen ist in der vereinbar - ten Tagespauschale gemäss Artikel 6 dieses Vertrages inbegriffen. Die Pflege - heime dürfen keine Mittel und Gegenstände separat verrechnen.
2 Übrige Leistungserbriger: es gelten die Bestimmungen gemäss MiGeL-Liste.
§ 9 Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung
1 Bei den Behandlungen, der Pflege, der Verordnung von Massnahmen sowie dem Einsatz von Medikamenten, Mitteln und Gegenständen beachten die Pfle - geheime das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss Artikel 56 KVG.
2 Die Pflegeheime verpflichten sich zu Massnahmen der Qualitätssicherung und -kontrolle ihrer Leistungen. Die Umsetzung erfolgt im Rahmen des Kon - zeptes «Grundangebot und Basisqualität in Alters- und Pflegeheimen».
§ 10 Rechnungsstellung und Vergütung
1 Schuldner der Vergütung der Leistungen im Rahmen dieses Vertrages ist der Versicherer (System des Tiers payant). Das Pflegeheim schickt die Rechnung dem Versicherer und stellt dem Versicherten eine Kopie zu.
2 Die Rechnungsstellung erfolgt nach einheitlichem Formular, auf welchem mindestens folgende Angaben enthalten sein müssen:
1. Name und Adresse des Pflegeheims, die ZSR-Nr. und die EAN-Nr. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
2. Name, Adresse, Geburtsdatum, die Versicherten-Nummer der Bewohne - rin/des Bewohners
3. Aufenthaltsbeginn- und Aufenthaltsende sowie die Anzahl Aufenthaltsta - ge je Rechnungsperiode
4. Pflegebedarfsstufe der Bewohnerin/des Bewohners
5. Rechnungsdatum
3 Die Rechnungsstellung an den Krankenversicherer erfolgt monatlich, mindes - tens jedoch quartalsweise. Die Zahlungen durch den Versicherer erfolgen in der Regel innert 30 Tagen nach Erhalt der Rechnung.
4 Die Tagespauschalen werden auch am Eintritts- und Austrittstag verrechnet, sowie an den Tagen des Beginns und des Endes eines Urlaubs oder an den Tagen einer Verlegung aus einem oder in ein Spital.
5 Bei vorübergehender Einweisung einer Bewohnerin bzw. eines Bewohners ins Spital sind für die Dauer der Spitalbehandlung keine Leistungen gemäss diesem Vertrag geschuldet.
§ 11 Kostenbeteiligung
1 Die Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG wird durch den Versicherer den Versicherten direkt in Rechnung gestellt.
§ 12 Reporting
1 Die Pflegeheime erfassen jährlich die den Versicherern in Rechnung gestell - ten Leistungen wie folgt:
1. Anzahl Pflegetage je Pflegebedarfsstufe pro Pflegeheim
2. Totalisierung Anzahl Pflegetage pro Pflegeheim
3. BESA-Punkte-Verteilung (Anzahl Bewohnende pro Anzahl BESA-Punkte) und Stufen per Stichtag 31.12 des Vorjahres
4. Totalisierung der Versichererleistungen eines Pflegeheimes über alle Pflegebedarfsstufen
2 Die Pflegeheime stellen dem Verband Baselbieter Alters-, Pflege- und Betreu - ungseinrichtungen (BAP) diese Daten zur Verfügung. Der BAP unterbreitet fol - gende Daten bis spätestens Ende April des Folgejahres der santésuisse Basel.
1. Totalisierung der Anzahl Pflegetage je Pflegebedarfsstufe über alle Pfle - geheime
2. Totalisierung Anzahl Pflegetage über alle Pflegeheime
3. Totalisierung der BESA-Punkte-Verteilung (Anzahl Bewohnende pro An - zahl BESA-Punkte) und Stufen per Stichtag 31.12 des Vorjahres über alle Pflegeheime
4. Totalisierung der Versichererleistungen je Pflegebedarfsstufe über alle Pflegeheime * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
3 Die Vertragsparteien bilden eine Arbeitsgruppe Kosten- und Leistungserfas - sung in den Alters-, Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die sich mit der Um - setzung der VKL im Bereich Kostenstellenrechnung befasst. Ziel und Aufgabe dieser Arbeitsgruppe sind Anhang II dieses Vertrages beschrieben.
2 Schlussbestimmungen
§ 13 Inkrafttreten, Gültigkeitsdauer
1 Dieser Vertrag ersetzt den Vertrag vom 23. November 2005
4 ) und tritt nach allseitiger Unterzeichnung vorbehältlich der Genehmigung durch den Regie - rungsrat des Kantons Basel-Landschaft
5 ) per 1. Januar 2008 in Kraft und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen.
§ 14 Kündigungsfrist
1 Dieser Vertrag kann von jeder Vertragspartei unter Einhaltung einer sechs - monatigen Kündigungsfrist, jeweils per Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden, erstmals auf den 31. Dezember 2009.
2 Jedes dem Vertrag beigetretene Pflegeheim oder jeder beigetretene Ver - sicherer kann unter Wahrung einer sechsmonatigen Kündigungsfrist per Ende eines Kalenderjahres, erstmals auf den 31. Dezember 2009, vom Vertrag zu - rücktreten.
§ 15 Veränderte Rahmenbedingungen
1 Die Vertragsparteien verpflichten sich, während der Vertragsdauer zu den Vertragsanpassungen Hand zu bieten, die aufgrund veränderter Verhältnisse dringend notwendig werden. Vertragsanpassungen bedürfen der Genehmi - gung durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft.
§ 16 Genehmigung durch den Regierungsrat
1 Dieser Vertrag bedarf der Genehmigung durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft
6 )
.
4) GS 35.870, SGS 854.14
5) Vom Regierungsrat am 6. November 2007 genehmigt.
6) Vom Regierungsrat am 6. November 2007 genehmigt. * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
Änderungstabelle - Nach Beschlussdatum Beschlussdatum Inkraft seit Element Wirkung Publiziert mit
16.07.2007 01.01.2008 Erlass Erstfassung GS 36.0375 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
Änderungstabelle - Nach Artikel Element Beschlussdatum Inkraft seit Wirkung Publiziert mit Erlass 16.07.2007 01.01.2008 Erstfassung GS 36.0375 * Änderungstabellen am Schluss des Erlasses GS 36.0375
80 - 1. 1. 2008 A nha ng I T ar ife - T ag es pa us ch ale n je P flege be da rfss tufe ab 1. 1. 2008 bi s 31 . 12. 2008 P flege be da rfss tufe T ag es pa us ch ale
1. 1. – 31. 12. 2008
0 Fr . 00. 00
1 Fr . 14. 00
2 Fr . 26. 00
3 Fr . 60. 00
4 Fr . 77. 00 ab 1. 1. 2009 P flege be da rfss tufe T ag es pa us ch ale ab 1. 1. 2009
0 Fr . 00. 00
1 Fr . 20. 50
2 Fr . 41. 00
3 Fr . 66. 50
4 Fr . 82. 00
80 - 1. 1. 2008 Anha ng II A rb ei t sgr upp e Kost en- un d L ei st ung ser f assu ng i n d en Basel bi et er A l t er s- , Pf l ege- un d Bet re uun gsei nr i cht ung en D ie P arteie n ve rein ba ren w as fo lgt:
1. All gemei nes
1. 1. Die Par t en wol l en g emei nsam Kl ar hei t i m Be zug a uf di e Off enl egung der Kost ener mi t t l ung und Lei st ungser fassun g de r Pfl egehe i me scha ffe n.
1. 2. Gr undl age der Ausei nande r set z ungen bi l den das Kr ankenv er si cher ungs- geset z ( KV G) , i nsbeson der e Ar t . 49 und 50, di e Ver or dnung über die K os- ten erm itt lun g u nd die Le is tun gs erf as s un g d urc h S pitä ler un d P flegehe im e in de r Kra nk en vers ic he run g (V K L), ins be s on de re A rt. 11 un d 1 4 , s ow ie d ie akt uel l e Recht sspr echung .
2. Or gani sat i on
2.1 . D ie A rbe itsg rup pe be s teh t au s 6 o rde n tl i c h e n M itglied ern . Je de P artei e r- nennt di ft e da v on. Ei ne Sit z ung der Ar bei t sgr uppe kann auch dur ch- gefü hr t wer den, wenn ni cht sämt l i che Mi t gl i eder anwesen d si nd.
2. 2. Die A rbe i t sgr uppe ni mmt mi t I nkr aft t r et en d i eses Ver t r ages i hr e Ar bei t auf . Die er st e Si t z ung wir d i m Janu ar 200 8 v on sa nt ésui sse ei nber ufen .
2. 3. Die Ar bei t sgr uppe l öst si ch au f, wenn d i e i h r ü b e r t r a g e nen Aufgabe n er l edi gt win d.
3. Aufgabe n
3. 1. Die Ar bei t sgr uppe set z t si ch i nt ensi v mi t der oben au fgef ühr t en L i t er at ur ausei nande r
3. 2. Die Ar bei t st r uppe pr üft i m er st en Ja hr der Ver t r ag s da ue r e i ne St i chpr obe von ma x im al ze hn H eim en im K an ton B as el-L an ds c ha ft.
3. 3. Die Ar bei t sgr uppe er ar bei t et bi s Ende 2 008 Vor schl äge z ur geme i nsamen Pr üfun g de r Kost en- und Lei st ungser fassun g f ür di e F ol gej ahr e.
3. 4. Die Ar be itsgr uppe gi bt ne Empfe hl ung für ei ne Hand habun g i m Hi nbl i ck auf ei nen wei t er en Ver t r ag i m Kant on Basel - Landsch aft ab.
4. Kost en
4.1 . J ed e P artei e nts c hä dig t i hre V ertreter s elb s t.
4. 2. Es können kei ne Ver fahr enskost en g el t end gemacht wer den.
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